在宅オペレーター連絡用フォーム

下記へご記入いただき「確認画面へ」をクリックしてください。

お客様名			お客様名は可能な限りフルネーム（漢字）でお願いします。困難であれば苗字のみやカタカナでもOKです。
フリガナ			お客様名は可能な限りフルネーム（漢字）でお願いします。困難であれば苗字のみやカタカナでもOKです。
フレッツ光ご利用住所	郵便番号	- 例：160-0022	折返しをご案内する際は住所のヒアリングをお願いします。住所がわからない、教えてくれない等の場合は未記入でOKです。
	都道府県
	市区町村
	番地
	建物名	※戸建などの方は省略可能です
ご連絡先電話番号		記入例 0353632295（携帯可・ハイフン無しで入力してください）	折返しの際は必ず電話番号のヒアリングをお願いします。
連絡要不要		要不要
ご連絡希望日時		希望日：月日希望時間：～の間	折返し連絡する際に出やすい時間帯のヒアリングと選択をお願いします。なるべく余裕を持って時間設定して頂くことが望ましいです。
備考欄		記入例新規で導入を検討中、現在ADSLを利用されているそうです。	お客様の要望や話のやり取り、特記事項を入力してください。
対応オペレーター	名前
	フリーダイヤル	記入例 0120000000（携帯可・ハイフン無しで入力してください）
	通話開始時間	記入例 11:35というような形で通話を開始した時間を入力してください	多少ズレるのは問題ありません。

ご記入内容に間違いはございませんか？